Põhiline Kliinikud

Puu borrelioosi sümptomid inimestel

Puugihammustuse ohust teab iga inimene, kuid meie riigis on suhteliselt hiljuti teada puukborrelioosist või puukborrelioosist, mida need parasiidid kannavad. See on ohtlik infektsioon, mis võib põhjustada keha tõsiseid häireid ja puudeid, kuid on varases staadiumis hästi ravitav. Haiguse õigeaegseks tuvastamiseks ja piisavate meetmete võtmiseks peate teadma Lyme'i tõve iseloomulikke sümptomeid ja esimesi ilminguid.

Borrelioos mis see on

Puugi kaudu kantav borrelioos (puukborrelioos, puukborrelioos) on nakkushaigus, mida kannavad nakatunud loomad ja peamised kandjad on iksodiidi puugid. Borrelia põhjustab seda - süüfilist kandvate spirochetega sarnased patogeensed mikroorganismid. Need mõjutavad korraga mitut kehasüsteemi, põhjustavad autoimmuunseid reaktsioone ja tugevat joobeseisundit, mis võib põhjustada tõsiseid tüsistusi.

Esimesed märgid ilmnevad 5-11 päeva pärast puugihammustust - nii kestab infektsiooni inkubatsiooniperiood, kuid mõnikord võivad need ilmneda varem või hiljem (2 kuni 30 päeva), sõltuvalt keha omadustest, kaasuvate haiguste olemasolust ja immuunsussüsteemi toimimisest. Kui te alustate sel perioodil ravi, saab puugi borrelioosi ravida tagajärgedeta, kuid haiguse diagnoosimine on sageli keeruline, mistõttu ohvritele määratakse vale ravi.

TÄHTIS! Borrelioosi edukas ravi ei taga elukestvat immuunsust - meditsiin tunneb rohkem kui kümmet borrelia sorti, nii et puugihammustuse oht püsib ka tulevikus.

Borrelioosi puugihammustus

Puugi kaudu kantav borrelioos kandub üle iksodiidsete puukide poolt ja nakkus siseneb inimkehasse, kui parasiit jääb nahale kinni ja süstib haava nakatunud sülge..

Putuka salakavalus seisneb selles, et ta on väikese suurusega, võib kiiresti küllastumiseks ja iseseisvalt pehmete kudede hulgast välja kukkuda.

Kohas, kuhu puuk imeti, pole mingeid jälgi - seal võib olla väike haav, põletik või kerge allergiline reaktsioon.

Sel põhjusel jääb hammustus sageli märkamatuks ja patsient seostab sümptomeid teiste teguritega. Mitte kõik parasiidid pole puukborrelioosi nakatunud, kuid putuka nakatumise fakti on võimalik kindlaks teha ainult meditsiiniasutuses, kui see suudeti nahalt tervetena eemaldada.

Kuidas haigus avaldub täiskasvanutel ja lastel

Lyme'i haiguse diagnoosimise keerukus seisneb selles, et selle manifestatsioonide intensiivsus ja iseärasused võivad varieeruda ja varjata teiste patoloogiatega ning mõnel juhul puuduvad need täielikult, mis vähendab patsiendi eduka tulemuse tõenäosust..

TÄHTIS! Kõige sagedamini sarnanevad puugi borrelioosi sümptomid ägedate hingamisteede viirusnakkuste või dermatoloogiliste haiguste ilmingutega ja kui on isegi minimaalne võimalus, et inimene on puugi hammustanud, peate viivitamatult pöörduma arsti poole ja läbima asjakohase diagnostika.

Haigusega kaasnevad nii spetsiifilised kui ka üldised sümptomid - esimesed ilmingud on märgatavad umbes nädal pärast hammustust ja reeglina piirduvad nad nahakahjustuste ja heaolu üldise halvenemisega. Meditsiinilise sekkumise puudumisel levib patoloogiline protsess erinevatesse elunditesse ja kliinilise pildiga ühinevad uued tunnused.

Lyme'i tõve peamised nähud on järgmised:

  • põletik, turse ja lööve hammustuspiirkonnas;
  • palavik, külmavärinad;
  • peavalu ja peapööritus;
  • liigeste valu, turse, motoorse aktiivsuse raskused;
  • väsimus ja vähenenud töövõime;
  • unehäired, öine higistamine;
  • liikumiste, mälu ja keskendumisvõime halvenemine.

Harvadel juhtudel (5–8% patsientidest) täheldatakse pärast nakatunud putuka hammustust kesknärvisüsteemi kahjustuse tunnuseid - iiveldus ja oksendamine, tugev fotofoobia, jäik kael ja suurenenud naha tundlikkus. Mõnikord avalduvad borrelioosi nähud nii nõrgalt, et inimene ei pööra neile tähelepanu või omistab halba enesetunnet tavalisele väsimusele.

Puugi borrelioosi manifestatsioonid täiskasvanutel ja lastel on sarnased, kuid lapsepõlves arenevad need kiiremini ja on rohkem väljendunud, kuna kujundamata immuunsussüsteem ei suuda võõraste tekitajate organismis adekvaatselt reageerida.

VIIDE! Borrelioos ei ole inimese elule kahjulik ja põhjustab üksikjuhtudel surma (tavaliselt raskete immuunhäiretega inimestel), kuid ravi puudumisel muutub see krooniliseks ja põhjustab palju tüsistusi.

Nahal pärast nakatumist

Lyme'i haiguse dermatoloogilised ilmingud on spetsiifiline sümptom, mida täheldatakse varases staadiumis ja mis võimaldab kahtlustada Borrelia nakatumist..

Vahetult pärast hammustust on patsientidel rõngakujuline ja rändav erüteem, harvem lööve ja laigud ning pärast haiguse üleminekut kolmandasse, kroonilisse staadiumisse, atroofiline akrodermatiit.

  1. Rõngakujuline erüteem. Kahjustus ilmneb puugihammustuse kohas ja sarnaneb välimuselt sihtmärgiga - keskel omandab nahk punase varjundi, siis tuleb kahvatu, peaaegu loodusliku tooni rõngas, millele järgneb põletikuline velg, mis tõuseb pisut naha kohal. Selle läbimõõt varieerub 10–60 cm ja kui täpp on piisavalt suur, võivad sinna tekkida väiksema läbimõõduga rõngad. Rõngakujuline erüteem reeglina ei tekita ebamugavusi, kuid mõnikord võib see põhjustada kipitust ja sügelust. Selle koha iseloomulik tunnus on see, et see kaob 2-4 nädala pärast, isegi kui seda ei ravita.
  2. Erüteem migrans. Rändav erüteem praktiliselt ei erine rõngakujulisest, kuid on tavaliselt vähem intensiivse varjundiga ja ilmub kohtades, kus hammustusi polnud.
  3. Atroofiline akrodermatiit. See areneb haiguse hilises staadiumis ja seda iseloomustab punakaspõletikuliste laikude ilmumine jäsemete nahale. Patoloogilise protsessi pika käiguga atroofeerub nahk nendes kohtades, kortsub ja muutub nagu paberpaber.

Teistest dermatoloogilistest ilmingutest iseloomustab Lyme'i tõbe väike lööve papulade kujul, erineva suurusega tsüanootilised-lillad laigud, desquamationi piirkonnad, konjunktiivi põletik on vähem levinud..

Lisaks borrelioosi erüteemivormile on ka bezerythema, mis algab mitte nahakahjustusega, vaid üldiste sümptomitega - heaolu halvenemise ja joobeseisundi tunnustega.

TÄHTIS! Lyme'i tõve erüteemi ja mitteerüteemilist vormi ravitakse võrdselt, kuid teist tüüpi haigust on palju raskem diagnoosida, mistõttu põhjustab see sageli tüsistusi ja ebameeldivaid tervislikke tagajärgi..

Puukideta vorm

Borrelioos kandub edasi mitte ainult pärast puukide hammustamist, vaid ka muul viisil - nakatunud loomadelt, kui Borrelia on alla neelatud, emalt lapsele sünnituse ajal. Puukideta borrelioosi sümptomid on sarnased puukide tekitatavaga, kuid enamasti esinevad need ilma naha ilminguteta ja algavad üldise joobeseisundi sümptomitega, mis raskendab diagnoosimist.

TÄHTIS! Varem arvati, et borrelioosiga inimene on teistele kahjutu, kuid hiljutised uuringud on näidanud, et nakkus võib inimeselt nakatuda nii suudluste, käepigistuste kui ka seksuaalvahekorra ajal..

Staadiumid ja nende sümptomid

Puugipõhise borrelioosi kliinilisel käigul on kolm etappi, millest igaühele on iseloomulikud teatud sümptomid ja tunnused, kuid nende vahel on ülimalt keeruline selget piiri tõmmata..

Lokaalse nakatumise periood

Esimene etapp areneb 3 kuni 30 päeva pärast hammustust. Kehasse sisenev borrelia põhjustab immuunsussüsteemi reaktsiooni ja lokaalse allergilise reaktsiooni teket - iseloomulik lööve ja laigud nahal.

Võimalikud joobeseisundi ilmingud - temperatuur, külmavärinad, peavalud, kehavalud jne. Selles etapis on patsiendi heaolu tavaliselt rahuldav, üldised sümptomid on kerged, töövõime on täielikult säilinud.

Desiminatsiooni staadium

Teises etapis (4-6 nädalat pärast hammustust) paljunevad kehas patogeenid aktiivselt ja akumuleeruvad, pärast mida levivad nad vere- ja lümfivoolu kaudu ka teistesse elunditesse. Varem täheldatud manifestatsioonid kaovad sellel perioodil ja neuroloogilised sümptomid võtavad oma koha.

Patsientidel on valud kogu kehas närvijuurte kahjustuste, peavalu, emotsionaalsete häirete, mõnikord näo halvatuse, kõnehäirete ja liigutuste koordinatsiooni tagajärjel tekkinud valudest.

Elundi kahjustuse faas

Puugi borrelioosi viimane etapp avaldub mitu kuud ja mõnikord aastaid pärast nakatunud parasiidi hammustust. Haiguse põhjustajad mõjutavad kesknärvisüsteemi, lihasluukonna, südame-veresoonkonna ja muid süsteeme, põhjustades suurte ja väikeste liigeste artriiti, entsefalomüeliiti, polüneuropaatiat, sõlmekesi ja naha infiltraate, epilepsiahooge, teadvuse ja mälu kahjustusi..

Lyme'i tõbi valib reeglina ühe süsteemi, kuid mõnikord on võimalik mitmest neist kombineeritud kahjustus korraga. Rasketel juhtudel kaotab inimene võime täita väikeseid majapidamistöid ja muutub invaliidiks.

Sümptomite raskusaste, remissiooniperioodide kestus ja sümptomite avaldumine on iga patsiendi jaoks individuaalne ning sõltub üldisest tervislikust seisundist, kaasuvate haiguste olemasolust ja muudest teguritest.

TÄHTIS! Hea immuunsussüsteemiga inimestel võib puugi borrelioosist täielik taastumine toimuda ilma meditsiinilise sekkumiseta isegi haiguse esimesel etapil - sellistel juhtudel piirduvad manifestatsioonid nahalööbega, mis möödub lõpuks jäljetult. Tõsi, selline nähtus on üsna haruldane ja lööbe iseseisev kadumine võib näidata nii taastumist kui ka patoloogilise protsessi levikut.

Diagnostika

Borrelioosi diagnoosimisel võetakse aluseks epidemioloogiline ajalugu (metsa külastamise ja puugihammustuste tuvastatud faktid), patsiendi kaebused ja haiguse välised ilmingud, peamiselt rõngakujuline erüteem.

Selle kinnitamiseks määratakse patsientidele vereanalüüsid - üldine, biokeemiline, PCR, ELISA, samuti ultraheli, röntgen, CT, MRI ja muud instrumentaalse diagnostika meetodid, vajadusel tserebrospinaalvedeliku uuring.

Kui puuk, mis teda hammustas, toimetati koos ohvriga raviasutusse, uuritakse putukat infektsiooni olemasolu või puudumise suhtes, mille järel valitakse patsiendi ravitaktika..

Milliseid muid haigusi kannavad parasiidid?

Puugi kaudu kantav borrelioos pole kaugeltki ainus haigus, mida puugid kannavad. Kõige tavalisemad ja ohtlikumad nakkused, mis arenevad pärast parasiidi hammustamist, on järgmised:

  • entsefaliit;
  • retsidiivne palavik;
  • tulareemia;
  • ehrlichioos;
  • täpiline palavik;
  • babesioos;
  • püroplasmoos.

Neil on sarnased sümptomid (palavik, üldine nõrkus, pea- ja lihasvalud jne), kuid enesediagnostika pärast puugihammustust on tervisele äärmiselt ohtlik. Iga nakkus võib põhjustada tõsiseid probleeme ja puukentsefaliit võib põhjustada surma.

Õigeaegse diagnoosimisega saab puugi borrelioosi antibakteriaalsete ravimitega hästi ravida ega põhjusta tõsiseid tagajärgi tervisele. Haiguse tuvastamiseks peate pärast tiheda taimestikuga kohtade külastamist hoolikalt jälgima oma tervist ja heaolu ning murettekitavate sümptomite ilmnemisel pöörduge viivitamatult arsti poole.

Kasulik video

Vaadake üksikasjalikult videot borrelioosi sümptomite kohta:

Puugi kaudu edastatud borrelioos: sümptomid, ravi ja tagajärjed

Puugi kaudu kantav borrelioos (puukborrelioos, puukborrelioos) on nakkushaigus, mis kandub edasi ixodidi puugi hammustuse kaudu. Seda iseloomustab erinevate elundite ja süsteemide kahjustus: nahk, närvisüsteem, süda, liigesed. Varase avastamise ja antibiootikumidega õige ravi korral lõpeb see enamikul juhtudel taastumisega. Haiguse diagnoosimine hilises staadiumis, ebapiisav ravi võib aidata kaasa haiguse üleminekule kroonilisesse vaevarikka vormi. Sellest artiklist leiate teavet puukborrelioosi sümptomite, diagnoosimise, ravi ja tagajärgede kohta.

Haiguse nimi pärineb patogeenist - mikroorganism nimega Borrelia, mida edastavad puugid. Teine nimi, Lyme'i tõbi, ilmus 1975. aastal, kui haiguse juhtumeid teatati Ameerika Ühendriikide Lyme'i väikelinnas..

Põhjused

On kindlaks tehtud, et puugi borrelioosi põhjustajaks on 3 tüüpi borrelia - Borrelia burgdorferi, Borrelia garinii, Borrelia afzelii. Need on keerdunud spiraali kujul väga väikesed mikroorganismid (pikkus 11-25 mikronit). Looduslikes tingimustes on borrelia looduslik veehoidla loomad: närilised, hirved, lehmad, kitsed, hobused jne. Kandjaks on iksodiidi puugid, mis nakatuvad nakatunud loomade vere imemisel. Puugid on võimelised edastama boreliat oma järeltulevatele põlvedele. Iksodiidsed puugid elavad peamiselt parasvöötmes, eriti segametsades. Puugipõhise borrelioosi endeemilised piirkonnad on Venemaa loode- ja keskpiirkond, Uuralid, Lääne-Siber, Kaug-Ida, USA ja mõned Euroopa piirkonnad. Endeemiliste piirkondade puukide uuringute käigus leiti, et puukide nakatumine on kuni 60%.

Maksimaalne esinemissagedus ilmneb kevade lõpus - suve alguses, mida seostatakse puukide aktiivsuse suurenemisega sel perioodil. Inimesel on kõrge tundlikkus Borrelia suhtes, mis tähendab kõrget haiguse riski "koosolekul".

Kuidas haigus areneb??

Nakatumine toimub puugihammustusega. Süljega patogeen tungib läbi naha, paljuneb seal. Siis siseneb see külgnevatesse lümfisõlmedesse, kus see jätkab paljunemist. Mõne päeva pärast tungivad borelia vereringesse ja levivad vereringe abil kogu kehas. Nii satuvad nad kesknärvisüsteemi, südamesse, liigestesse, lihastesse, kus nad saavad pikka aega viibida, jätkates paljunemist. Immuunsüsteem toodab borrelia vastu antikehi, kuid isegi nende kõrge tiiter ei suuda patogeeni täielikult hävitada. Puukide kaudu edastatud borrelioosi tagajärjel moodustuvad immuunkompleksid võivad käivitada autoimmuunse protsessi arengu (ja seejärel toodetakse antikehi keha enda kudede vastu). See asjaolu võib põhjustada haiguse kroonilist kulgu. Patogeeni surmaga kaasneb mürgiste ainete eraldumine, mis halvendab patsiendi seisundit.

Haige inimene pole teistele nakkav, ei saa nakkuse allikaks.

Puugi borrelioosi sümptomid

Haigus kulgeb mitmes etapis:

  • inkubatsiooniperiood (periood alates nakatumise hetkest kuni esimeste sümptomite ilmnemiseni) - kestab 3 kuni 32 päeva;
  • I etapp - langeb ajaliselt kokku borreliate paljunemisega läbitungimiskohas ja lümfisõlmedes;
  • II etapp - vastab patogeeni leviku faasile verega kogu kehas;
  • III etapp - krooniline. Sel perioodil mõjutab seda valdavalt ükskõik milline keha süsteem (näiteks närvi- või lihaskonna süsteem).

I ja II etappi nimetatakse nakkuse varajaseks perioodiks ja III etappi - hiliseks. Etappide vahel pole selget üleminekut, eraldamine on mõnevõrra meelevaldne.

I lava

Seda iseloomustavad üldised ja kohalikud ilmingud. Tavalisteks sümptomiteks on: peavalu, lihaste ja liigeste valu ja valud, palavik kuni 38 ° C, külmavärinad, iiveldus, oksendamine, üldine halb enesetunne. Harva võivad tekkida katarraalsed nähtused: kurguvalu, kurguvalu, kerge nohu, köha.

Kohalikud sümptomid on järgmised: puugihammustuse kohas ilmneb valulikkus, turse, sügelus, punetus. Moodustatakse nn rõngakujuline erüteem - puugi borrelioosi spetsiifiline sümptom. See tuvastatakse 70% -l patsientidest. Hammustuse kohas ilmub punane tihe moodustis - papule, mis laieneb mitme päeva jooksul järk-järgult külgedele, omandades rõnga kuju. Keskel jääb hammustus pisut kahvatumaks ja velg on küllastunud punase värvusega, tõuseb mõjutamata naha kohal. Üldiselt on punetustsoon ovaalse või ümara kujuga, läbimõõduga 10–60 cm.Võnikord võivad rõnga sisse moodustada väiksemad rõngad, eriti kui erüteem on suur. Üsna sageli ei põhjusta erüteem patsiendil ebameeldivaid aistinguid, kuid juhtub, et see koht sügeleb, küpsetab. See juhtub, et rõngakujuline erüteem muutub haiguse esimeseks manifestatsiooniks ja sellega ei kaasne üldisi reaktsioone. Täiendava rõngakujulise erüteemi ilmumine, sekundaarne, see tähendab kohtades, kus puudusid hammustused.

Erüteem kestab mitu päeva, mõnikord kuud, keskmiselt 30 päeva. Siis kaob see iseseisvalt, koorimine ja pigmentatsioon jäävad erüteemi kohale.

Muudest naha ilmingutest, nõgestõve tüüpi lööve, on võimalik konjunktiviidi teke.

Kohalike sümptomitega kaasneb piirkondlike lümfisõlmede suurenemine ja valulikkus, kanged kaelalihased, palavik, rände- ja lihasvalu.

I etappi iseloomustab sümptomite kadumine isegi ilma ravimite sekkumiseta.

II etapp

Seda iseloomustab närvisüsteemi, liigeste, südame, naha kahjustus. See võib kesta mitmest päevast mitme kuuni. Sel hetkel kaovad kõik I etapi kohalikud ja üldised ilmingud. On olukordi, kus puugi borrelioos algab kohe II staadiumist, möödudes rõnga erüteemist ja üldisest nakkussündroomist.

Närvisüsteemi kahjustus avaldub kolmel tüüpilisel sündroomil:

  • seroosne meningiit;
  • kraniaalnärvide kahjustus;
  • seljaajunärvide juurte kahjustus (radikulopaatia).

Tõsine meningiit (ajukelmepõletik) väljendub kerges peavalus, fotofoobias, suurenenud tundlikkuses ärritajate suhtes, kuklalihaste mõõdukas pingestamine, märkimisväärne väsimus. Kernigi ja Brudzinsky meningiidi tüüpilised sümptomid võivad täielikult puududa. Võimalikud emotsionaalsed häired, unetus, halvenenud mälu ja tähelepanu. Tserebrospinaalvedelikus (tserebrospinaalvedelik) suureneb lümfotsüütide, valgu sisaldus.

Kraniaalnärvidest mõjutatakse kõige sagedamini nägu. See väljendub näolihaste halvatuses: nägu näeb välja viltu, silm ei sulgu täielikult, toit voolab suust välja. Üsna sageli on kahjustus kahepoolne, mõnikord kahjustatakse kõigepealt ühte külge ja mõne päeva või isegi nädala pärast - teist. Puugi borrelioosiga on näonärvi kahjustusel hea taastumisprognoos. Muudest kraniaalnärvidest on protsessis kaasatud nägemis-, kuulmis-, okulomotoorsed närvid, mis väljenduvad vastavalt nägemis-, kuulmis-, strabismus- ja silmade halvenenud liikumises..

Lülisamba närvide juurte lüüasaamine annab kliiniliselt tunda tulistava iseloomuga tugevat valu. Pagasiruumi piirkonnas on valud vöötikujulised, jäsemete piirkonnas on need piki ülalt alla suunatud. Mõne päeva või nädala pärast liituvad lihaskahjustused valuga (tekib nõrkus - parees), tundlikud häired (üldise tundlikkuse suurenemine või vähenemine), kõõluste refleksid kukuvad välja.

Mõnikord võib puugi borrelioosiga närvisüsteemi kahjustusega kaasneda kõne halvenemine, värisemine ja ebastabiilsus, tahtmatute liikumiste ilmnemine, jäsemete värisemine, neelamise halvenemine ja epipriidid. Sarnaseid sümptomeid täheldatakse 10% -l puugi borrelioosiga patsientidest.

Liigeste kahjustus selles etapis avaldub korduva monoartriidina (üks liiges) või oligoartriidina (kaks kuni kolm liigest). Kõige sagedamini kehtib see põlve-, puusa-, küünarnuki- või hüppeliigese kohta. Neil on valu ja piiratud liikuvus..

Südamekahjustus on ka üks väheseid kliinilisi vorme. See võib olla südame juhtivuse rikkumine (kõige iseloomulikum on atriventrikulaarne blokaad), on võimalik müokardiit ja perikardiit, mis väljendub südamepekslemises, õhupuuduses, valu rinnaku taga, südamepuudulikkus.

Nahahaigused II staadiumis on üsna mitmekesised: urtikaaria tüüpi lööve, sekundaarsed väikesed rõngakujulised erüteemid, lümfotsütoomid. Lümfotsütoom on puu-borrelioosi üsna spetsiifiline märk. See on helepunane sõlmpunkt mõnest millimeetrist kuni mitme sentimeetrini, väljaulatuvalt naha tasemest. Kõige sagedamini moodustatakse kõrvakella, nibu, kubemepiirkonnas. Lümfotsütoom on lümfisüsteemi rakkude kogunemine nahas..

II astme puukborrelioos võib avalduda teiste elundite ja süsteemide kahjustuses, kuid palju harvemini. Kuna Borrelia levib verega kogu kehas, saavad nad "asuda" ükskõik kuhu. Kirjeldatakse silmade, bronhide, maksa, neerude ja munandite kahjustuse juhtumeid..

III etapp

See areneb mõne kuu jooksul ja mõnikord aastaid pärast haiguse algust. Sellel on mitmeid meditsiinilisi tüüpilisi ja tuntud ilminguid:

  • krooniline artriit;
  • atroofiline akrodermatiit (nahakahjustus);
  • närvisüsteemi kahjustus (entsefalomüeliit, entsefalopaatia, polüneuropaatia).

Sagedamini valib haigus ühe kehasüsteemi, st kahjustab liigeseid või nahka või areneb närvisüsteem. Kuid aja jooksul on kombineeritud lüüasaamine võimalik..

Krooniline artriit mõjutab nii suuri liigeseid kui ka väikseid. Kuna haiguse kulgu iseloomustavad retsidiivid, liigesed deformeeruvad järk-järgult, kõhrekoed muutuvad õhemaks ja hävivad, luustruktuurides areneb osteoporoos. Protsessis osalevad külgnevad lihased: areneb krooniline müosiit.

Atroofilist akrodermatiiti iseloomustab sinakaspunaste laikude ilmumine põlvede, küünarnukkide, käte tagaosa ja talla pikenduspindadele. Nende piirkondade nahk paisub, pakseneb. Protsessi kordumisega, haiguse pika eksistentsiga, atroofeerub nahk, meenutab pehmet paberit.

Närvisüsteemi lüüasaamine III etapis on väga mitmekesine. See avaldub motoorikas (parees) ja tundlikes (langus, tundlikkuse suurenemine, mitmesugused valud, paresteesiad) ning koordineerivas (tasakaalustamatus) ja vaimses (halvenenud mälu, mõtlemine, intelligentsus) sfäärides. Võib esineda nägemis-, kuulmis-, epilepsiahooge, vaagnaelundite talitlushäireid. Patsiendid tunnevad peaaegu alati nõrkust, letargiat, nad ei jäta emotsionaalseid häireid (eriti depressiooni).

Krooniline borrelioos

Kui puugi borrelioosi ei ravita, muutub see krooniliseks, mida iseloomustab protsessi kordumine. Haigus jätkub järkjärgulise lainetaolise halvenemisega. Teadaolevatest kliinilistest sündroomidest, mis arenevad haiguse kroonilises kulgemises, on kõige levinumad:

  • artriit;
  • lümfotsütoomid;
  • atroofiline akrodermatiit;
  • närvisüsteemi multifokaalne kahjustus (protsessis võib osaleda närvisüsteemi mis tahes struktuur).

Borrelioosi testid

Puugi borrelioosi diagnoosimine põhineb kliinilistel andmetel (puugihammustuse ajalugu, rõngakujulise erüteemi esinemine) ja laboratoorsete uurimismeetodite andmetel. Kuid kuna puugihammustus võib jääda märkamatuks ja haigus võib kulgeda ilma rõngakujulise erüteemita ja avalduda alles II staadiumis, muutuvad laboratoorsed diagnostikameetodid mõnikord ainsaks viisiks puugi borrelioosi kinnitamiseks..

Ainuüksi borreliat on inimestel raske tuvastada. Neid võib leida mõjutatud kudedes või kehavedelikes. See võib olla rõngakujulise erüteemi välisserv, lümfotsütoomi ja atroofilise akrodermatiidiga nahapiirkonnad (viiakse läbi biopsia), veri või tserebrospinaalvedelik. Kuid nende meetodite efektiivsus ei ületa 50%. Seetõttu kasutatakse praegu kaudseid diagnostikameetodeid:

  • polümeraasi ahelreaktsiooni meetod (Borrelia DNA otsimine veres, tserebrospinaalvedelikus, sünoviaalvedelikus);
  • seroloogiline diagnostika - kaudse immunofluorestsentsi (RNIF) reaktsioonid, ensüümidega seotud immunosorbentide test (ELISA), immunoblotanalüüs (võib tuvastada borrelia antikehi vereseerumis, tserebrospinaalvedelikus ja sünoviaalvedelikus). Diagnoosi kinnitamiseks on vajalik, et antikehade esialgne tiiter oleks vähemalt 1:40 või vähemalt 20-päevaste intervallidega võetud 2 seerumi korral täheldataks 4-kordset tõusu..

Muidugi on DNA fragmentide otsimine mõnevõrra täpsem kui seroloogilised reaktsioonid. Viimane võib anda valepositiivseid tulemusi süüfilisega, reumaatiliste haiguste, nakkusliku mononukleoosiga patsientidel. Samuti leitakse puugi borrelioosi seronegatiivsed variandid ja varases staadiumis 50% juhtudest ei kinnita seroloogiline uuring infektsiooni. Sellised olukorrad nõuavad dünaamilisi uuringuid..

Borrelioosi ravi

Puugi borrelioosi ravi sõltub haiguse staadiumist. Muidugi on see kõige tõhusam I etapis.

Rakendage kahte suunda:

  • etiotroopne - mõju patogeenile (antibiootikumravi);
  • sümptomaatiline ja patogeneetiline - elundite ja süsteemide (närvisüsteem, süda, liigesed jne) kahjustuste ravi.

I etapi etiotroopse ravina kasutatakse suu kaudu antibiootikume (arsti valikul): tetratsükliin 500 mg 4 r / päevas, doksütsükliin (Vibramütsiin) 100 mg 2 r / päevas, Amoksitsilliin (Flemoxin, Amoxiclav) 500 mg 3 r / päevas., Tsefuroksiim 500 mg 2 r / päevas. Kasutamise tähtaeg on 10-14 päeva. Ärge mingil juhul vähendage annust ega kasutamise kestust, kuna see viib Borrelia osa ellujäämiseni, mis taaskord paljuneb.

II etapis on näidustatud antibiootikumide parenteraalne kasutamine, et tagada ravimi hävitav kontsentratsioon veres, tserebrospinaalvedelikus ja sünoviaalvedelikus. Kasutamine: penitsilliin annuses 20–24 miljonit ühikut päevas, tseftriaksoon annuses 1–2 g päevas. Antibiootikumide kasutamise tähtaeg on sel juhul 14-21 päeva. 85–90% juhtudest ravib see puukentse borrelioosi.

III etapis on soovitatav antibiootikumide manustamise kestus vähemalt 28 päeva. Tavaliselt kasutatakse penitsilliini rida. Kuna penitsilliini manustamise sagedus on kuni 8 r / päevas ja patsient vajab 28 päeva jooksul 224 süsti, kasutavad nad täna Extensillini (Retarpen) pikendatud vormi 2,4 miljoni ühiku kujul nädalas 3 nädala jooksul..

Kui konkreetse antibiootikumi kasutamisel pole mingit mõju, ei ole tserebrospinaalvedeliku uurimisel positiivset dünaamikat, siis on soovitatav vahetada antibiootikum mõne muu vastu.

Samuti viiakse läbi ennetav antibiootikumravi. See on näidustatud inimestele, kes on taotlenud arstiabi 5 päeva jooksul pärast puugi hammustamist, tingimusel et puuk toodi kaasa (või viidi meditsiiniasutuses ära) ja puugi uurimise käigus leiti Borrelia (mikroskoobi all). Sellistel juhtudel on ette nähtud tetratsükliini annus 500 mg 4 p / päevas 5 päeva jooksul või doksütsükliin 100 mg 2 r / päevas 10 päeva jooksul või Amoxiclav annusega 375 mg 4 r / päevas 5 päeva jooksul või Retarpen 2,4 korda päevas üks kord lihasesse. Selliste ennetavate meetmete abil saab haigust vältida 80% juhtudest.

Sümptomaatiline ja patogeneetiline ravi hõlmab palavikuvastaste, võõrutusravimite, põletikuvastaste, allergiavastaste, südame-, taastavate, vitamiinide ja muude ravimite kasutamist. Kõik sõltub haiguse kliinilisest vormist ja staadiumist..

Borrelioosi tagajärjed

Kui haigus tuvastatakse I staadiumis ja viiakse läbi piisav ravi, toimub enamikul juhtudel täielik taastumine. II staadium paraneb ka 85–90% juhtudest, jätmata tagajärgi.

Hilise diagnoosimise, mittetäieliku ravikuuri korral koos immuunvastuse puudustega võib haigus minna III staadiumisse või kroonilisse vormi. Selline puugi borrelioosi kulg, isegi korduvate antibiootikumravi, täieliku patogeneetilise ja sümptomaatilise ravi korral, ei võimalda patsiendil täielikult taastuda. Seisund paraneb, kuid püsivad funktsionaalsed häired, mis võivad põhjustada puude:

  • püsiv parees - jalgade või käte lihasjõu langus;
  • tundlikkuse häired;
  • näo deformatsioon näonärvi kahjustuse tõttu;
  • kuulmis- ja nägemiskahjustus;
  • väljendunud raputus kõndimisel;
  • epileptilised krambid;
  • liigeste deformatsioon ja funktsiooni halvenemine;
  • südamepuudulikkus;
  • rütmihäired.

Muidugi, kõik need sümptomid ei pruugi ilmneda igal III astme või kroonilise vormiga patsiendil. Mõnikord on isegi kaugelearenenud juhtudel võimalik märkimisväärset paranemist ja ehkki aeglast taastumist.

Puugi kaudu kantav borrelioos on ohtlik nakkushaigus, mis võib patsiendile märkamatult areneda. Eriti kui puugihammustust pole nähtud. Seda iseloomustab spetsiifiline sümptom algstaadiumis - rõngakujuline erüteem ja väga mitmekesine kliiniline pilt erinevate organite ja süsteemide (peamiselt närvi-, südame- ja liigeste) kahjustustest. Seda kinnitavad peamiselt laboratoorsed diagnostilised meetodid. Seda ravitakse tõhusalt antibiootikumikuuridega tingimusel, et seda kasutatakse varakult. Vastasel juhul võib see muutuda krooniliseks ja põhjustada pöördumatuid funktsionaalseid häireid..

Video teemal: “Borrelioos. Puugi kaudu kantav borrelioos ".

Meditsiiniline animatsioon teemal "Puugi kaudu kantav borrelioos (puukborrelioos)":

Borrelioos - sümptomid ja ravi

Mis on puukborrelioos? Põhjuseid, diagnoosimist ja ravimeetodeid käsitletakse 12-aastase kogemusega nakkushaiguste spetsialisti dr Alexandrov Pavel Andrejevitši artiklis.

Haiguse määratlus. Haiguse põhjused

Borrelioosi (Ixodes puukborrelioos) on ohtlik nakkushaiguste nakkushaigus, mis on äge või krooniline, põhjustatud perekonna Borrelia bakteritest, mis mõjutavad nahka, liigeseid, südant ja närvisüsteemi. Kliiniliselt iseloomulik manifestatsioonide polümorfism ja ilma ravita põhjustab inimese elu ja puude püsivaid häireid.

Etioloogia

perekond - Borrelia (tüüp Spirochet)

liike - üle 10, neist etioloogiliselt kõige olulisemad Borrelia burgdorferi (kõige levinumad), Borrelia azelii, Borrelia garinii.

Esmakordselt registreeriti see haiguste rühm ametlikult Ameerika Ühendriikides Lyme'i linna (Connecticut) lähedal - sellest ka nimi - 1975. aastal teadlase Allen Steari poolt. Kandja tuvastati 1977. aastal ja 1982. aastal eraldas patogeeni bioloog Willy Burgdorfer..

Gram-negatiivne. Kasvatati modifitseeritud söötmes Kelly (selektiivne sööde BSK-KS). Ta armastab vedelaid mitmekomponendilisi meediume. Flagellaadid. Väike läbimõõt, mis võimaldab neil enamikust majapidamise bakterifiltritest mööda minna. Borrelia burgdorferi koosneb termostabiilset LPS-i sisaldava rakumembraaniga kaetud plasma silindrist. Temperatuuri optimaalne temperatuur on 33-37 ° C. Sarnane korgitseriga keerutatud spiraaliga. Lokkide kuju on ebaühtlane, pöörlemisliigutused on aeglased.

Antigeenide rühmad: pinna Osp A, Osp B, Osp C (põhjustavad erinevusi tüvedes). Etioloogilised ained on geneetiliselt heterogeensed (st kompleks Borrelia burgdorferi sensu lato - põhjustab rühma etioloogiliselt sõltumatut joodilist borrelioosi).

Neid värvitakse hästi aniliinvärvainetega. Nad taluvad madalat temperatuuri. Fenool, formaliin, alkohol ja muud desinfitseerimisvahendid, samuti ultraviolettkiirgus põhjustavad kiiret surma. See on rakusisene parasiit. [2] [3] [5]

Epidemioloogia

Looduslik fokaalne haigus. Nakkuse allikaks on mitmesugused loomad (hirved, närilised, hundid, kodu- ja metsikoerad, kährikud, lambad, linnud, veised ja väikeveised jt). Kandjad - ixodid-puugid (taiga ja mets): Ixodes demine (USA), Ixodes ricinus ja Ixodes persulcatus (Venemaa ja Euroopa).

Perekond Ixodes on tahke kehaga tumepruun puuk, veidi suurem kui nööpnõel, mis sarnaneb hõõrutud kooriku või mustuse tükiga. Loomade kudedes on patogeeni väga väikestes kogustes (raskesti tuvastatav). Haiguse geograafia põhjal asustavad Borrelia rändlinnud, kinnitudes neile. Võimalik on mitut tüüpi borreliate sümbioos ühes puugis. Haigusetekitaja kandub puukide vahel transovariaalselt, see tähendab emasloomadest järglastele. Dkles elavad umbes 2 aastat ja asuvad sageli põõsastel mitte kõrgemal kui üks meeter maapinnast. Talvituda saavad ainult emased naised, isased surevad pärast paaritumist. Endeemilistes piirkondades ulatub puukide nakatumine 70% -ni, teistes piirkondades - 10% -ni. Suur puugide nakatumise määr ei ole postulaat inimeste suurest esinemissagedusest pärast hammustust, kuna ainult vähestel puukidel on borelia süljenäärmetes. Vere imemine võtab kaua aega ja Borrelia ei sisene kudedesse kohe, nii et puugi varasem eemaldamine vähendab märkimisväärselt nakkuse ülekandumise riski.

  • nakkav (nakatamine - hammustusega; puugi jäänuste haava hõõrumisel saastumine on väga haruldane);
  • vertikaalne (transplatsentaarne - emalt lootele);
  • toitumisviis (läbi haige looma piima).

Inimeselt inimesele nakkust otseselt ei edastata (välja arvatud vertikaalne mehhanism).

Hooajalisus on kevad-suvi ja sügis (st kuumuse ajal, kui puugid on aktiivsed).

Leviku geograafia on üsna lai: USA, Balti riigid, metsa-Euroopa, Loode- ja Venemaa keskus, Uuralid, Uuralid, Lääne-Siber, Kaug-Ida.

Immuunsus on mittesteriilne. Korduvad haigused on võimalik 5-7 aasta pärast. [neliteist]

Borrelioosi sümptomid

Inkubatsiooniperiood erinevates allikates on vahemikus 1 kuni 50 päeva (praktikas peaksite kinni pidama perioodist 1-30 päeva).

Haiguse sündroomid:

  • üldine nakkav joove;
  • erüteem (naha punetus);
  • artriit;
  • piirkondlik lümfadenopaatia (laienenud lümfisõlmed);
  • närvisüsteemi kahjustused;
  • kardiovaskulaarsüsteemi kahjustus;
  • hepatolienaal (suurenenud maks ja põrn).

Haiguse arenguperioodid on üsna meelevaldsed, enamasti piiratud ainult ajavahemikuga:

  1. varane (lokaliseeritud ja levitatud etapid);
  2. hilinenud;
  3. jääk.

Lokaliseeritud varases staadiumis

See algab ägedalt või alaägedalt madala palavikuga (madala kehatemperatuuriga - 37,1–38 ° C), peavalu, nõrkuse, ebamugavustundega lihastes ja liigestes. Iiveldus ja oksendamine on haruldased. Ülemiste hingamisteede katar (põletik) esineb väga harva, mõnikord on piirkondlik lümfadenopaatia, hepatolientaalne sündroom.

Haiguse selle faasi kõige silmatorkavam märk (kuid mitte alati!) On rändava rõngakujulise erüteemi naha väljapääs (haiguse patognomooniline märk). Esialgu ilmneb puugihammustuse lokaliseerimise kohas primaarne mõjutamine (punetus on 2–4 mm punakas), seejärel ilmub intensiivse roosa-punase värvi laik või papule, mitme päeva jooksul levib mitmes suunas mitme sentimeetri läbimõõduga. Täppide servad muutuvad selgelt piiritletuks, erkpunaseks, tõustes pisut muutumatu naha tasemest kõrgemale. Sagedamini keskpunktis muutub koht aeglaselt kahvatuks, muutub tsüanootiliseks (muutub siniseks) ja moodustumine omandab ovaalse või ümara kujuga rõngakujulise erüteemi iseloomuliku kuju..

Erüteemi lokaliseerimise kohas pole välistatud sügelus, kerge valulikkus. Antibiootikumravi puudumisel visualiseeritakse erüteemi mitu päeva, nende puudumisel võib see kesta kuni kaks kuud või rohkem. Lõpus - nõrk lühike pigmentatsioon, koorimine. Mõnel patsiendil on mitu väiksema läbimõõduga erüteemi (tavaliselt hilisemal perioodil).

Levib varajases staadiumis

varane periood moodustub 4-6-nädalases haigusnädalas (eelmise perioodi ennetava ja terapeutilise ravi puudumisel). Sel perioodil eelnev sümptomatoloogia (üldine nakkusliku joobeseisundi sündroom, palavik ja erüteem) hajub. Avastatakse neuroloogilisi häireid:

  • kerge entsefaliit,
  • mononeuropaatia,
  • seroosne meningiit,
  • entsefalomüeliit koos radikuloneuriliste reaktsioonidega,
  • lümfotsütaarne meningoradikuloneuriit, mida iseloomustab valu hammustuskohal, tugev radikulaarne valu koos kahjustunud sensatsiooni ja kaela- ja rindkere seljaaju motoorse funktsiooni häiretega - niinimetatud Bennworthi sündroom, mis hõlmab triaadi: radikulaarne valu, perifeerne parees (tavaliselt näo- ja röövnärvid) ja lümfotsütaarne raku sisaldus vahemikus 10 kuni 1200 mm3) nimme punktsiooni teostamisel.

Kardiovaskulaarsüsteemi võimalik kahjustus - kardialgia, südamepekslemine, vererõhu tõus, müokardiit, AV blokaad (närviimpulsi halvenenud edastamine südame juhtivuses).

Mõnikord on nahakahjustusi (urtikaarsed ja muud lööbed). Võib tekkida borrelioosne lümfotsütoom (naha healoomuline lümfadenoos) - sinakaspunane nahasisene infiltraat lümforeetikulaarse vohamisega, mis paikneb peamiselt kõrvakellas või rinnanibus. Harva esinevad silmakahjustused konjunktiviidi, koroidiidi, iriidi kujul..

Kerge hepatiit ja neerufunktsiooni kahjustus pole välistatud.

Liigeste kahjustused reaktiivse artriidi (peamiselt suurte liigeste) kujul valu kujul ja liikuvuse piiramine, ilma väliste muutusteta, kestavad nädalast kuni kolme kuuni. Ravimata jätmisel tekivad retsidiivid hiljem..

Hiline limeborrelioos

See algab 1-3 kuud pärast varajast või enam. See sarnaneb astenoneurootilise sündroomiga: nõrkus, suurenenud väsimus, vähenenud mälufunktsioonid (mälu ja intelligentsus), kranialgia (peavalu), unehäired, suurenenud närvilisus või ärrituvus, depressioon, lihasvalu. Luu- ja lihaskonna kahjustus on omane (algselt rändav artralgia ilma ilmse põletikuta), seejärel healoomuline korduv artriit koos põletikuga ja aeglane üleminek kroonilisele progresseeruvale kulgemisele (koos liigeste struktuuri pöördumatute muutustega - marginaalsed ja kortikaalsed harjutused (erosioonid, osteofüüdid, skleroos)). Võib esineda dermatiiti, sklerodermat, parapareesi, neuriiti, mäluhäireid. Iseloomulik kahjustus on atroofiline akrodermatiit - tsüanootiliste punaste laikude järkjärguline ilmumine jäsemete, sõlmede, infiltraatide ekstensorpindadele, mõnikord on nahk nn paberpaberi kujul.

Kirjeldatakse taasinfektsiooni - "värske" roomav erüteem, kaasasündinud puukborrelioos.

Naise nakatumine raseduse ajal (ja enne teda, kui teda ei ravita) suurendab loote surma ja raseduse katkemise riski. Võib-olla loote emakasisene kahjustus koos entsefaliidi ja kardiidi tekkega, kuid selle riski suurus on endiselt ebaselge.

Diferentsiaaldiagnostika:

  • esimeses faasis - palavikulised seisundid koos eksanteemiga, puukentsefaliit, erysipelas, erüspeloid, tselluliit;
  • teises etapis - teise etioloogia seroosne meningiit, puukentsefaliit, reumaatiline südamehaigus;
  • kolmandas etapis - reuma ja sarnased haigused, reumatoidartriit, Reiteri tõbi. [3] [6]

Borrelioosi patogenees

Sissepääsu värav - nahk puugihammustuse kohas (tekib erüteem rõngakujuline - infektsioon lokaliseeritakse 5 päeva jooksul). Seejärel toimub borreliate lümfisõlmede ja hematogeense levik siseorganitesse, liigestesse, lümfisoodustistesse ja ajukelmesse (nakkuse levik). Sel perioodil toimub spirotoketide osaline surm koos endotoksiini vabanemise ja immunopatoloogiliste reaktsioonide käivitumisega. Toimub immuunsussüsteemi aktiivne ärritus ja lokaalse humoraalse ja rakulise immuunsuse üldine hüpegressioon. Flageloosi flagellaarse antigeeni väljatöötamine alustab klasside M ja G antikehade tootmist. Selles etapis on immuunsussüsteemi piisavuse ja õigeaegse ravi korral olemas kõik võimalused patogeeni täielikuks kõrvaldamiseks ja kõigi immunopatoloogiliste muutuste taandumiseks..

Haiguse progresseerumise (ravi puudumise) korral toimub borreliate edasine paljunemine, spirochete antigeenide vastaste antikehade spekter laieneb ja nende pikaajaline tootmine (krooniline infektsioon). Ilmuvad tsirkuleerivad immuunkompleksid, suurenenud T-abistajate, lümfoplasmaatiliste infiltraatide (koe tihendid) organites.

Juhtivat rolli artriidi patogeneesis mängivad lipopolüsahhariidid, mis stimuleerivad IL-1 sünteesi monotsüütiliste makrofaagide seeria rakkude, T- ja B-lümfotsüütide, prostaglandiinide ja kollagenaasi poolt sünoviaalkoes (st aktiveeritakse põletik liigesõõnes). Tsirkuleerivad immuunkompleksid kogunevad elunditesse, meelitavad ligi neutrofiile, mis tekitavad põletikulisi vahendajaid, põhjustades kudedes põletikulisi ja düstroofseid muutusi. Haigusetekitaja võib kehas püsida aastakümneid, toetades immunopatoloogilist protsessi. [2] [3] [6]

Borrelioosi klassifikatsioon ja staadiumid

1. vormis:

  • manifest;
  • latentne (sümptomiteta, ainult laboratoorsed muutused);

2. Vooluga:

  • äge (kuni kolm kuud)
  • alaäge (kolm kuni kuus kuud);
  • krooniline (rohkem kui kuus kuud) - pidev ja korduv.

3. Perioodide kaupa:

  • varajased (ägedad ja levinud staadiumid);
  • hilinenud;
  • jääknähtused.

4. Kliiniliste tunnuste järgi (äge ja alaäge):

  • erüteemi vorm;
  • mitte-erüteemivorm.

5. Mis tahes süsteemi esmaseks lüüasaamiseks:

  • närvisüsteem;
  • lihasluukonna;
  • naha integreerimine;
  • südame-veresoonkonna süsteem;
  • kombineeritud.

6. raskusastme järgi:

Borrelioosi tüsistused

Tüsistused pole iseloomulikud, kuid esinevad haiguse jääknähud (jääknähtused) - orgaanilise olemuse püsivad pöördumatud muutused (nahk, liigesed, süda, närvisüsteem ilmse põletikulise protsessi ja sageli patogeeni enda puudumisel). Need ei teki haiguse ajal, vaid pika aja (aastate pärast) ja vähendavad inimese töövõimet kuni puudeni. Nende hulka kuulub deformeeriv liigesepõletik koos liigeste orgaaniliste muutustega, naha õhenemine, mälufunktsioonide halvenemine, mälu, töövõime langus.

Borrelioosi diagnoosimine

  • üldine kliiniline vereanalüüs leukotsüütide valemiga (neutrofiilne leukotsütoos, suurenenud ESR);
  • vere biokeemiline analüüs (saarepõletikuliste valkude, RF, siaalhapete suurenemine);
  • seroloogilised testid (IgM ja IgG klasside ELISA, küsitavate andmetega, immunoblotanalüüs. Vere, sünoviaalvedeliku, tserebrospinaalvedeliku PCR).
  • GM-i MR (ajukoore atroofia tunnused, vatsakeste süsteemi laienemine, põletikulised muutused, arahnoidiit).

Praktikas on vaja diagnostikale läheneda terviklikult, võttes arvesse andmete kogumit, mitte ainult ühte tüüpi uuringute tulemusi. Näiteks kui regulaarsete uuringutega patsiendid ilmutavad IgG puudumisel korduvalt isoleeritud kõrgendatud IgM tiitreid (isegi kui need kinnitatakse immunoblotanalüüsiga), tuleb seda pidada valepositiivseks tulemuseks. Selle nähtuse põhjused võivad olla süsteemsed autoimmuunhaigused, onkoloogia, muud nakkushaigused, tuberkuloos ja muud, sageli jäävad põhjused ebaselgeks. [neliteist]

Borrelioosi ravi

Seda saab läbi viia nii haigla nakkushaiguste palatis (raske protsessi ajal) kui ka ambulatoorses keskkonnas.

Näidatud toitumisnumber nr 15 vastavalt Pevznerile (üldtabel). Eraldusrežiim.

Kõige olulisem ja tõhusam on etiotroopse ravi kasutamine (põhjuse kõrvaldamine) võimalikult varakult alates puugihammustuse hetkest. Küsimus antibakteriaalse ravi kasutamise kohta varases staadiumis (kuni viis päeva pärast hammustust) uurimata isikutel (või kuni lesta uurimiseni) on üsna vaieldav. Praktilisest küljest, arvestades võimaliku inimese nakkuse (puugi borrelioos, monotsüütiline ehrlichiosis, granulotsüütiline anaplasmoos ja teised) polüetioloogilist laadi ja puugi borrelioosi arengu tõsiseid prognoose, on see ennetav (ennetav) ravi hästi põhjendatud. Kasutatakse laia toimespektriga preparaate, näiteks tetratsükliini, tsefalosporiini ja penitsilliini seeriaid.

Borrelioosi hilises staadiumis arenedes väheneb märkimisväärselt antibiootikumravi efektiivsus (näidustused siiski jäävad), kuna esmatähtis on madala intensiivsusega nakkusliku protsessiga autoimmuunsete kahjustuste protsess. Ravikuurid on pikad (kuni üks kuu või rohkem) koos ravimitega, mis parandavad antibiootikumide kudedesse jõudmist, desensibiliseerivat, põletikuvastast, antioksüdantset ravi.

Hüperimmuunse autoprotsessi (patoloogiliselt tugevdatud immuunsus) tekkimisel on ette nähtud ained, mis vähendavad immuunsussüsteemi reaktsioonivõimet.

Pärast haigust kehtestatakse kuni kaheaastasele inimesele järelvaatlus perioodiliste uuringute ja seroloogilise uuringuga. [15]

Prognoos. Ärahoidmine

Mittespetsiifiline profülaktika - kaitsva tiheda riietuse kasutamine metsapargi piirkonnas külastades, puugi tõrjuvad ained, naha perioodilised uuringud (iga kahe tunni järel). Metsa- ja pargialade akaritsiidsete vahendite tsentraliseeritud töötlemine. Imeva puugi leidmise korral pöörduge puugi eemaldamiseks ja uuringutele saatmiseks viivitamatult traumatoloogiaosakonda ning pöörduge samal ajal nakkushaiguste arsti poole, et ennetava raviga jälgida, läbi vaadata ja soovitusi saada..

Spetsiifiline - antibiootikumide profülaktiline kasutamine varases staadiumis pärast puugihammustust vastavalt arsti juhistele. [4] [5]

Puugiborelioos (puukborrelioos)

Ükski teine ​​nakkushaigus ei tekita nii palju küsimusi kui puugist põhjustatud borrelioos. Selle põhjuseks on haiguse kliinilise pildi mitmekesisus, spetsialistide erinevad arvamused selle haiguse diagnoosimise ja ravi kohta ning elanikkonna vähene teadlikkus sellest haigusest. Selles ülevaates püüame anda võimalikult palju objektiivset teavet selle haiguse kohta, nii palju kui võimalik praegu. See ülevaade põhineb peamiselt Euroopa ekspertide (EUCALB) andmetel.

Borrelioos (puukborrelioos):

Borrelioos (puugi kaudu levitatav süsteemne borrelioos, lubjaborrelioos) on vektoritest levinud loomulik fokaalne haigus, mida iseloomustab naha, liigeste, närvisüsteemi, südame kahjustus, sageli krooniline, korduv kulg. Puugi kaudu levivate nakkushaiguste hulgas on kõige levinum puukborrelioos (BL). Haiguse nimi pärineb Connecticuti osariigis (USA) asuva aleviku Old Lyme nimest, kus 1970. aastate keskel kirjeldati mitmeid puugihammustuste järgset artriidi juhtumeid. Euroopas oli borrelioosi nakkus juba pikka aega tuntud mitmesuguste nimede all (rändav erüteem, Bannwarti sündroom jne), kuid patogeen isoleeriti alles 1982. aastal..

Patogeen:

BL patogeenid on mitut tüüpi inimese patogeensed Borrelia - Borrelia burgdorferi, Borrelia garinii ja Borrelia afzelii. Borrelia on mikroaerofiilid ja sarnaselt teistele gramnegatiivsetele spirotsiitidele on kasvamistingimustes äärmiselt nõudlikud. Borrelia burgdorferi põhjustatud infektsioonid on enamasti artriit (eriti Põhja-Ameerikas, kus see on ainus borrelioosi põhjustaja), samas kui B. garinii põhjustab tõenäolisemalt neuroloogilisi häireid ja B. afzelii põhjustab tõenäolisemalt kroonilisi nahahaigusi. Kõigi kolme patogeeniga toimub rändav erüteem.

Epidemioloogia:

Looduses on Borrelia looduslikeks peremeesteks metsloomad (närilised, linnud, hirved jne), kes on perekonna Ixodes puukide peremehed - Borrelia kandjad. Vere imemise ajal sisenevad borelia puugi sooltesse, kus nad paljunevad ja erituvad väljaheitega. Puukide kõrgest nakatumisest hoolimata ei realiseerita hammustuse kaudu nakatumise võimalust alati, kuna borelia on väikeses koguses süljenäärmetes või puudub täielikult. Looduslike fookuste korral toimub patogeeni ringlus järgmiselt: puugid → metsloomad → puugid. Võimalik kaasamine koduloomade - kitsede, lammaste, lehmade - epidemioloogilisse ahelasse. Uuritakse teiste borrelia kandjate, näiteks hobukärbse, tõenäosust. Inimene nakatub puukborrelioosi looduslikesse koldesse. Looduslikke koldeid BL leidub peamiselt parasvöötme metsamaastikes. Viimastel aastatel on kindlaks tehtud, et BL levikuala langeb kokku puukentsefaliidiga ja haigus registreeritakse kogu Vene Föderatsioonis. Kuid BL-i esinemissagedus on puukentsefaliidist 2–4 korda suurem ja hõivab looduslike fokaalsete zoonooside seas ühe esimese koha. Puugi kaudu kantav borrelioos on laialt levinud Euroopas, Aasias, Ameerikas. Venemaal on borrelioos laialt levinud metsa ja metsa-stepi tsoonis Kaliningradist Sahhalinini. Borrelioos on kõige levinum puukenfektsioon Venemaa Euroopa territooriumil. Borrelioosi saamise oht pärast puugihammustust on oluliselt suurem kui puukentsefaliit. Puugi borrelioosi looduslikud kolded langevad kokku iksodiidi puukide hulgaga. Borrelioosi esinemissagedus on hooajaline ja langeb kokku puukide aktiivsusega. Esimesed puugihammustusega patsiendid registreeritakse tavaliselt märtsis - aprillis. Viimast registreeritakse sooja ilma korral isegi oktoobris. Aktiivsuse haripunkt langeb mai-juuni. Puukide kaudu levitatavate puukides levivate nakkuste protsent on piirkonniti erinev. Puuk võib samaaegselt nakatuda borrelia, puukentsefaliidi viiruse ja teiste patogeenidega. Seetõttu on segainfektsiooni areng võimalik..

Nakkuse edasikandumine toimub puugi hammustamisel (nakatamine), ehkki nakatumise võimalus ei välista, et puugid võivad nahale sattuda, millele järgneb hõõrumine kammimise ajal (saastumine). Puugi rebenemise korral, kui eemaldamine on vale, võib patogeen haava sattuda. Arutletakse kitse või lehmapiimaga nakatumise algete üle.

Peamised riskirühmad on metsatöölised, metsandusettevõtted, jahimehed, metsamehed ja metsaalade elanikud.

Puugid:

Borrelia kandjad on perekonna Ixodes puugid, meie maal ja Euroopas - I. ricinus ja I. persulcatus, Ameerikas - I. pacificus ja I. scapularis. Nende puukide (vastse - nümfimago) elutsükkel kestab keskmiselt kolm aastat. Puugid nakatuvad arvukate näriliste, aga ka jäneste, siilide, lindude jt kaudu. Puukide elukoht on heintaimed, sõnajalad ja madalad põõsad..

Patogenees:

Kliinilised sümptomid, mis ilmnevad haiguse erinevatel etappidel, on tingitud immunopatoloogilistest reaktsioonidest ja patogeeni ning selle antigeenide olemasolust kudedes. Inimkehasse tungides põhjustab Borrelia sissetoomise kohas primaarsete mõjude moodustumist - papuleid, puugipõhist erüteemi ja siseneb seejärel hematogeense tee kaudu mitmesugustesse elunditesse ja kudedesse, kus nad adsorbeeritakse rakkudele, suheldes kõige aktiivsemalt neuroglia galaktotserebrosiidmembraanidega. Tekivad perivaskulaarsed infiltraadid, mis koosnevad lümfotsüütidest, makrofaagidest, plasmotsüütidest ja kahjustatud kudede difuussest infiltratsioonist nende elementide poolt. Borrelia ja sellest tulenevad immuunkompleksid põhjustavad vaskuliidi ja veresoonte oklusiooni arengut. Borrelia võib kudedes püsida pikka aega, kuni mitu aastat, eriti ravi puudumisel, mis on seotud haiguse kroonilise taastekkega. Haiguse hilisemates etappides provotseerib Borrelia, käivitades käivitusmehhanismi rolli, immunopatoloogiliste protsesside arendamisel, millel on suur tähtsus neuroborrelioosi ja kroonilise artriidi patogeneesis. Seda tüüpi patsientide seas on kõige tavalisemad HLA-DR2 ja HLA-DR4 genotüübiga patsiendid. Juba haiguse varases staadiumis toodetakse spetsiifilisi antikehi, mille tiiter tõuseb haiguse dünaamikas. Immuunvastus on kõige tugevam hilisemates etappides, eriti liigesekahjustuste korral. Tõhusa ravi ja taastumisega normaliseerub antikehade tase. Nende pikaajaline säilimine või ilmnemine kõrgetes tiitrites hilisemates etappides näitab patogeeni püsimist isegi kliiniliste ilmingute puudumisel.

Borrelioosi nakkus:

Inkubatsiooniperiood on 2 kuni 30 päeva, keskmiselt 14 päeva. Infektsioon võib olla asümptomaatiline, kuid sellel võib olla ka erinev kliiniline pilt haigusest. Infektsioon jaguneb kolmeks etapiks, kuid põhimõtteliselt on see haiguse erinev kliiniline pilt. Haiguse jagunemine staadiumis on tingimuslik ja ühe patsiendi haiguse kõigi staadiumide kliinilised ilmingud on valikulised. Mõnel juhul võib esimene etapp puududa, teistes - teine ​​või kolmas. Mõnikord avaldub haigus ainult kroonilises staadiumis, mistõttu peab üldarst meeles pidama, et borrelioosi välistamiseks tuleb uurida artriidi, polüneuropaatia, entsefalomüeliidi ja muude BL-le iseloomulike sündroomidega patsiente.

1. etapp: varajane kohalik nakkus:

Seda iseloomustab primaarse haigusetekitaja areng kroonilise rändava erüteemi Afzelius - Lipschütz sissetoomise kohas, mis on hammustuskohas üks (mõnikord mitu) ümar punane laik, mis mitme nädala jooksul, järk-järgult tsentrifugaalselt kasvades, ulatub läbimõõduga 15 - 20 cm või rohkem. Erüteemi kasvades taandub selle keskosa regressioon; selle piirkonnas on puugihammustusest selgelt näha jälgi (punakaspunktina). Sagedamini on fookus lokaliseeritud pagasiruumi, jäsemetele, kuid see võib olla ka näol. Erüteemi servapiir koos selle kasvuga võib olla rebenenud, muutudes seeliku sarnaseks ribaks, mis mõnikord läbib patsiendi rindkere, kaela, nägu. Puugihammustuse kohas esinev erüteem on BL peamine kliiniline tunnus. Erüteem on tavaliselt puudutamisel kuum, valulik, sageli kaasneb sügelus ja põletustunne, selle kuju on ümmargune või ovaalne, harvemini - vale. Erüteem võib püsida pikka aega (kuud), mõnikord kaob ilma ravita 2... 3 nädala pärast, mõnel juhul kiiremini (2... 3 päeva pärast). Etiotroopse ravi taustal taandub kiiresti ja 7-10-ndaks päevaks kaob see täielikult, jätmata jälgi või jätmata maha pigmentatsiooni ja koorimist. Puugihammustuse kohale jääb koorik või arm. Mitmetel patsientidel, mitte ainult puugihammustuse kohas, vaid ka muudes nahapiirkondades, tekib borelia hematogeense leviku tõttu tütre erüteem. Põhifookusega võrreldes on need väiksemad ja neil puuduvad puugihammustuse ja keskel induktsioonitsooni jäljed. Erüteem võib tekkida ilma palaviku ja joobeseisundita, mis on BL ainus sümptom, kuid 30–60% juhtudest võib see puududa. Patsientidel on sageli mürgistuse sündroom: peavalu, külmavärinad, iiveldus, palavik subfebriilist temperatuurini 40 ° C, müalgia ja artralgia, tugev nõrkus, väsimus, unisus. Sageli määratakse piirkondlikult puugihammustuse lümfadeniidi, kangete kaelalihaste piirkonnas. Üldistest toksilistest sümptomitest on püsivad nõrkus ja unisus. Haiguse 1. staadiumis ei pruugi borrelia antikehi sageli tuvastada, kuid nende uuring on vajalik haiguse hilisemate tüsistuste ennetamiseks.

2. etapp: varajane levik borrelioos:

2. staadiumi haiguse korral, mis on põhjustatud patogeeni lümfogeensest ja hematogeensest levikust ning areneb haiguse 2. kuni 21. nädalani (tavaliselt 4. – 5. Nädalal), närvisüsteemi (seroosne meningiit, kraniaalse neuriidi, radikuloneuriidi), südame veresoonkonna süsteem (müokardiit, perikardiit, juhtivuse häired (eriti atrioventrikulaarne blokaad)). Sageli esineb gripilaadset sündroomi (peavalu, palavik, nõrkus, lihasvalu). Nahakahjustused võivad selles etapis esineda sekundaarsete rõngakujuliste elementide kujul, läbimõõduga 1 - 5 cm, erütematoosne lööve peopesadel tüüpi kapillariidi korral, urtikaarsed lööbed, samuti healoomuline Spigleri naha lümfotsütoom. Ajukelme ärrituse kerged sümptomid võivad ilmneda varakult, kui erüteem püsib, ja raskeid neuroloogilisi sümptomeid täheldatakse sagedamini mitu nädalat pärast haiguse algust, kui erüteem, mis on puugi borrelioosi marker, on juba kadunud. Tõsise meningiidiga kaasnevad erineva intensiivsusega peavalud, iiveldus, oksendamine, fotofoobia, silmamunade valulikkus, jäik kael ja muud ajukelmeärrituse sümptomid. 1/3 patsientidest tuvastatakse entsefaliidi mõõdukad sümptomid unehäirete, tähelepanu halvenemise, mäluhäirete, suurenenud ärrituvuse, emotsionaalsete häirete jne kujul. Kraniaalnärvi neuriiti esineb enam kui pooltel patsientidest. Kõige sagedamini mõjutab VII kraniaalnärvide paari, sageli näo lihaste parees, kahjustatud näopoole tuimus ja surisus, valu kõrvas või alalõualuu, ilma tundlikkuse selgete häireteta. Samuti võivad mõjutada kraniaalsete närvide silma, nägemist, kuulmist, harva IX-X paari. Täheldatakse ka perifeersete närvide kahjustusi. Radikulaarse tundlikkuse häired esinevad emakakaela, rindkere ja nimmepiirkonnas. Üks tüüpilisi neuroloogilisi häireid on Bannwarti sündroom, mis hõlmab seroosset meningiiti ja seljaajunärvide juurte kahjustusi koos lokaliseerimisega emakakaela lülisamba piirkonnas. Neuroloogilised häired kaovad tavaliselt 1 kuu möödudes täielikult, kuid võivad korduda ja muutuda krooniliseks. Närvisüsteemi kahjustus võib olla BL ainus ilming, kui üldine nakkussündroom ja erüteem puuduvad. Viiendal nädalal on ligikaudu 8% -l patsientidest südamehäired: valu, ebamugavustunne südames, südame kokkutõmbumiste katkestused. EKG-s registreeritakse erineva raskusastmega atrioventrikulaarne blokaad, südamelihase difuussed kahjustused. Müokardiit, perikardiit võib areneda. Südame sümptomite kestus on mõnest päevast kuni 6 nädalani. Kogu perioodi vältel püsib nõrkus, rändav valu luudes, lihastes, liigestes.

3. etapp: Hiline krooniline borrelioos:

3. etapi haigust iseloomustab liigeste kahjustus. See algab 2 kuu pärast ja hiljem haiguse algusest, mõnikord 1 kuni 2 aasta pärast. Tavaliselt on mõjutatud suured liigesed, eriti põlveliigesed, sageli ühepoolse lokaliseerimisega. Mõnel juhul areneb sümmeetriline polüartriit. Artriit reeglina kordub mõne aasta jooksul ja omandab kroonilise kulgu koos luude ja kõhre hävimisega. Haiguse hilises staadiumis viib patogeeni püsimine patsiendi kehas Lyme'i haiguse kroonilise kulgemiseni. Krooniline BL ilmneb vahelduvate remissioonide ja ägenemistega, omandades mõnikord pidevalt korduva iseloomu. Kõige tavalisem sündroom on artriit. Kroonilisele põletikule tüüpilised muutused arenevad: osteoporoos, kõhre hõrenemine ja kadu, harvemini degeneratiivsed muutused. Sageli on nahakahjustus healoomulise lümfotsütoomi kujul, mis on tihe, turses erksa karmiinpunase värvi infiltraat (või sõlmeke), palpeerimisel veidi valulik ja asub kõrvakellas või rinnanibu ümber ja kestab mitu päeva kuni kuud ja isegi aastat. Teine hilises staadiumis tüüpiline kahjustus on krooniline atroofiline akrodermatiit: tsüanootilised punased laigud jäsemete ekstensorpindadel, kalduvus perifeersele kasvule, fusioon, perioodiline põletik. Järk-järgult atroofeerunud naha nahk atroofeerub ja on paberpaberi kujul. Protsess areneb mitme kuu ja aasta jooksul. Kroonilise BL neuroloogilised ilmingud - neuroborrelioos, koosnevad progresseeruvast kroonilisest entsefalomüeliidist ja polüneuropaatiast. Entsefalomüeliit sarnaneb hulgiskleroosiga. Täheldatakse psüühikahäireid - mälu-, unehäireid, kõnehäireid jne. Polüneuropaatiatega kaasneb nõrgenenud tundlikkus, distaalsed paresteesiad, radikulaarsed valud jne. BL pikaajaline ja krooniline kulg põhjustab mõnikord osalise või täieliku puude..

Diagnostika:

Varane diagnoosimine põhineb kliinilistel ja epidemioloogilistel andmetel. Rändava erüteemi klassikalises pildis diagnoositakse vastavalt kliinilistele tunnustele, diagnoos registreeritakse isegi laboratoorse kinnituse ja puugihammustuse andmete puudumisel. Muudel juhtudel kinnitatakse diagnoos laboratoorsete meetoditega. Inokuleerimine, patogeeni antigeeni tuvastamine ja naha histoloogiline uurimine pole piisavalt tundlikud ja spetsiifilised, histoloogiline uurimine on samuti invasiivne. Seetõttu kinnitatakse diagnoosi peamiselt seroloogiliste meetoditega - patogeeni spetsiifiliste antikehade tuvastamine veres. Patogeeni geneetilise materjali olemasolu PCR-testimine on sel juhul ebaefektiivne. IgG antikehi saab tuvastada 1–3 nädalat pärast nakatumist, IgG antikehade maksimaalne kogus sünteesitakse 1,5–3 kuud pärast nakatumist. IgG antikehi ei tuvastata sageli haiguse varases, lokaalses staadiumis ega varase antimikroobse raviga. IgG antikehad ringlevad veres pikka aega (mitmest kuust mitme aastani), isegi pärast edukat antimikroobset ravi ja nakkuse paranemist. Immuunsus borelia vastu pole steriilne. Haigestunud patsientidel on reinfektsioon võimalik mõne aasta pärast. Borrelia vastaste IgG antikehade määramise valepositiivsed tulemused võivad olla tingitud spetsiifiliste antikehade olemasolust veres spirochetest põhjustatud haiguste korral (süüfilis, tüüfus); madala IgG sisaldusega antikehad on võimalikud nakkusliku mononukleoosi, B-hepatiidi, reumaatiliste haiguste (SLE), periodontaalsete haigustega 5–15% -l epideemiatsooni kuuluvatest tervetest inimestest.

Assotsiatsiooni CityLab laborites tehti see uuring - 05.08.095 - AT IgG borrelioosi (Borrelioosi) põhjustaja jaoks

Uurimismaterjal: vereseerum

Uuritav materjal: verd võetakse vaakumtorus ilma säilitusaineteta.

Uuringu ettevalmistamine: eriline ettevalmistus pole vajalik

Õppefunktsioon:

Uuring viiakse läbi ensüümi immuuntestiga (ELISA)

Ühikud: kvaliteetne tulemus

Tulemuste tõlgendamine:

Positiivne testi tulemus näitab praegust või varasemat nakatumist. See võib mõnikord põhjustada uuringu tulemuste ebaõiget hindamist, kui haiguse kliiniline pilt on ebatüüpiline..

Uuringu negatiivne tulemus võib olla nakkuse puudumisel, uuringu ajal haiguse varases staadiumis või pikaajaliselt pärast nakatumist. Tuleb meeles pidada, et antikehade puudumine ei välista varajast nakatumist, kuid välistab siiski kroonilise borrelioosi.

Kahtlase tulemuse saamisel tuleb uuringut korrata 10–14 päeva pärast.

Põhimõtteliselt on ainult seroloogiliste uuringute põhjal võimatu kindlaks määrata ravi väljakirjutamise vajalikkust ja ravi tõhusust on võimatu. Neid probleeme tuleb käsitleda individuaalselt, võttes arvesse kliinilisi andmeid..

Teraapia:

Mõõduka BL-kursusega patsiendid peavad haiguse kõigil etappidel nakkushaiguste haiglas kohustuslikult hospitaliseerima. Kerge haiguse kulgemisega (puukide erüteem, palaviku ja joobeseisundi puudumisel) patsiente saab ravida kodus. Etiotroopsete ravimitena kasutatakse antibiootikume, mille valik, annus ja kasutamise kestus sõltuvad haiguse staadiumist, valitsevast kliinilisest sündroomist ja raskusastmest. Kõiki puukide poolt hammustatud ja neid, kellel on olnud BL, jälgitakse 2 aasta jooksul. Kliinilise läbivaatuse viib läbi nakkushaiguste spetsialist või üldarst. Patsiente ja nägusid pärast puugihammustust 3, 6, 12 kuu pärast ja 2 aasta pärast tuleb kliiniliselt ja seroloogiliselt uurida. Näidustuste kohaselt on ette nähtud konsultatsioonid kardioloogi, reumatoloogi, neuropatoloogiga, viiakse läbi EKG - uuring, CRP vereanalüüs, reumatoidfaktor. Eriti tähelepanuväärsed on rasedad, keda on puuk hammustanud. Spetsiifilise profülaktika puudumise ja borrelia teadaoleva teratogeense toime tõttu raseduse alguses on soovitatav raseduse säilitamise küsimus individuaalselt lahendada..

Borrelioosi hilise ilmingu korral ravitakse patsiente vastavalt kliinilistele näidustustele spetsialiseeritud haiglates (reumatoloogilised, neuroloogilised, kardioloogilised). Borrelioosi taastumist jääknähtudega jälgivad kitsad spetsialistid, sõltuvalt konkreetse süsteemi lüüasaamisest (neuropatoloog, kardioloog, reumatoloog).

Ärahoidmine:

Borrelioosi ennetamiseks pole profülaktilist vaktsiini. Parim ennetamine on kaitse puugihammustuste eest. Ennetamine seisneb puugirünnakute vastase individuaalse kaitse meetmete jälgimises ja elanikkonna teadlikkuse tõstmises. Nakkuse ennetamisel on suur tähtsus puugi korrektsel eemaldamisel. Kui linnuke on imetud, tuleb see kiiremini eemaldada. Borrelia elab puugi sooltes ega satu kohe vereringesse. Mida kauem on puuk kehal olnud, seda suurem on borrelioosi oht.

Küsimus borrelioosi ennetamise eelistest pärast puugihammustust koos antibiootikumidega on vaieldav. Antibiootikumide väljakirjutamine esimestel päevadel pärast hammustust võib vähendada haigestumise riski. Kuid neid peaks määrama ainult arst. Kui hammustus on toimunud, on vaja kiiresti pöörduda arsti poole.

Spetsiifiliste ennetusmeetmete puudumisel on eriti oluline patsientide tuvastamine varajaste kliiniliste tunnuste järgi ja kohustuslik antibiootikumravi vastavalt ratsionaalsele skeemile, mis väldib raskeid hilineid tüsistusi..

Loe Pearinglus